Selenias

Selenia

COLON DUKES

Inés Castro Núñez 2/09/05

CANCER COLORRECTAL

PRESENTACION

El cáncer colorrectal (CCR) constituye dentro de la investigación en oncología

una de las entidades más dinámicas. Los resultados de varios importantes

ensayos clínicos realizados en los últimos tres años han cambiado de forma

significativa el tratamiento de los pacientes con CCR, con nuevos fármacos

(capecitabina, oxaliplatino,...) y protocolos disponibles (FOLFOX...) . A esto se

suman novedosas estrategias que incluyen el empleo de anticuerpos

monoclonales contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG,

bevacizumab) o factor de crecimiento epidérmico (EGFR, cetuximab) en

combinación con la quimioterapia, con prometedores resultados.

En esta primera entrega se han intentado recoger los esquemas más comunes

con los que nos encontramos en la práctica asistencial en nuestros hospitales.

En la fase inicial del proyecto, se incluyeron en nuestra guía algunos

tratamientos no estándar, pero que se estaban utilizando entonces en los

hospitales de nuestro entorno, sea dentro del marco de estudios clínicos o en

pacientes seleccionados. Es el caso de raltitrexed, agente que hemos

mantenido a pesar de que no aparezca como tratamiento estándar en las

recomendaciones habituales, pues continúa siendo para algunos autores una

opción terapéutica en pacientes con CCR metastásico no previamente tratados

(edad avanzada, LDH elevada, imposibilidad de tolerar la toxicidad de 5FU,

Inés Castro Núñez 2/09/05

elevación de enzimas hepáticos, etc...). O el de la terapia de combinación con

capecitabina, pendiente de los resultados de ensayos fase III.

Esperamos que la información que os aportamos sea de utilidad en vuestra

práctica asistencial diaria, y que podamos completarla próximamente con la

actualización en cáncer de recto. Tenemos la intención de dar continuidad a

esta guía, incorporando poco a poco los futuros protocolos que se vayan

estableciendo como resultado de la nueva generación de ensayos clínicos en

curso.

INCIDENCIA

La incidencia del cáncer colorrectal (CCR) en la Unión Europea se cifra en

58/100.000 habitantes/año y la mortalidad es de 30/100.000 habitantes/año. El

CCR es el tercer cáncer más frecuentemente diagnosticado, en hombres y

mujeres, en Estados Unidos, donde se estima que en 2005 aparecerán

104.950 nuevos casos y 56.290 personas morirán debido a esta patología.

Pero a pesar de estas estadísticas, la mortalidad asociada ha disminuido en los

últimos 30 años, debido posiblemente a la detección precoz y al

perfeccionamiento de las modalidades de tratamiento, de forma que en la

enfermedad avanzada la supervivencia ha aumentado de 10 a más de 20

meses en los últimos 5 años.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del cáncer de colon requiere confirmación histológica, con

documentación de los factores de riesgo, la localización y la evaluación

histológica de los tumores de colon.

Inés Castro Núñez 2/09/05

El diagnóstico de CCR avanzado debe confirmarse siempre con biopsia en la

primera presentación o recaída tardía. En la recaída temprana puede

confirmarse por punción aspiración con aguja fina o por imagen.

ESTADIFICACION

La estadificación proporciona información pronóstico esencial para decidir la

terapia adecuada y puede también identificar pacientes con metástasis aisladas

o confinadas en higado o pulmón.

La American Joint Committee on Cancer´s (AJCC) y la Unión Internacional

Contra el Cáncer (UICC) han establecido el sistema de estadiación TNM.

Opcionalmente se utiliza la clasificación de Dukes modificada (Astler-Coller).

Tabla 1. Sistema TNM 2002

TNM Estadío Extensión a Dukes

modificada

Supervivencia

a 5 años

Tis N0 M0 0 Carcinoma in situ - Similar a la

normal

T1 N0 M0 I Mucosa o

submucosa

A >90%

T2 N0 M0 I Muscularis propria B1 85%

T3 N0 M0 IIa Subserosa/ tejido

pericolónico

B2

T4 N0 M0 IIb Perforación de

peritoneo visceral o

invasión a otros

órganos

B3

70-80%

T1-2N1 M0/

T2 N2 M0

III T2,N1:1-3/N2:

nódulos positivos

C1

T3 N1 M0/ T3

N2 M0

III T3,N1:1-3/N2:

nódulos positivos

C2 25-60%

T4 N1 M0 III T4,N1:1-3/N2:

nódulos positivos

C3

≥4≥4≥4

Inés Castro Núñez 2/09/05

Cualquier T,

cualquier N,

M1

IV Metástasis a

distancia

D 5-30%

La sexta edición (2002) de la AJCC Cancer Staging Manual incluye

modificaciones importantes. Los nódulos metastásicos de contorno liso en el

tejido adiposo pericolónico o perirrectal se consideran nódulos linfáticos

regionales metastásicos y se deben incluir en la clasificación N. Los nódulos

metastáticos contorneados irregularmente en el tejido adiposo peritumoral se

consideran invasión vascular y deben clasificarse en la categoría T.

El estadío II se subdivide en IIA (tumor primario T3) y IIB (lesiones T4). El

estadío III se subdivide en IIIA (T1-2,N1,M0), IIIB (T3-4,N1,M0) y IIIC (cualquier

T, N2,M0). La diferencia entre N1 y N2 está en el número de nódulos

afectados: las lesiones N1 tienen 1-3 nódulos linfáticos regionales positivos y

las N2 tienen

el estadío IIIA es 59,8%, para el IIIB 42% y para el IIIC es 27,3%. Para finalizar,

la última clasificación sugiere que el cirujano marque el área de la muestra con

penetración tumoral más profunda, de forma que el patólogo pueda evaluar

directamente el margen radial. Se insta al cirujano a señalar: R0 para resección

tumoral completa con márgenes negativos, R1 para resección incompleta con

implicación microscópica de un margen y R2 para resección tumoral incompleta

con importante tumor residual no resecado.

Inés Castro Núñez 2/09/05

≥ 4. La diferencia en la supervivencia a 5 años es sustancial: para

FACTORES DE RIESGO

Son factores de riesgo de CCR: historia familiar, síndrome de poliposis

adenomatosa familiar (FAP) y FAP atenuada, síndrome de CCR hereditario nopoliposis

(HNPCC), historia de CCR o adenoma, colitis crónica ulcerosa y

enfermedad de Crohn.

TRATAMIENTO

Puntos generales:

La cirugía constituye el pilar de la terapia en los estadios I-III y tiene un

importante papel paliativo en el estadío IV.

La radioterapia se usa sólo con intención paliativa en cáncer de colon.

En cuanto a la quimioterapia, la European Society for Medical Oncology

(ESMO) ha publicado recientemente las ESMO Minimum Clinical

Recommendations 2005, que abordan de forma resumida y en líneas generales

la estrategia de tratamiento del CCR:

Plan de tratamiento en el cáncer de colon (adyuvancia):

-

M0 (estadío III, C1-3 Dukes modificado) [I,A]. Puede considerarse

también en casos seleccionados de pacientes con nódulos negativos

[II,A].

Inés Castro Núñez 2/09/05

Se recomienda quimioterapia adyuvante para los estadíos T1-4, N1-2,

-

infusión con o sin oxaliplatino. Capecitabina es al menos tan efectiva

como 5FU bolus/LCV. [II,A].

Las opciones para terapia adyuvante incluyen: regímenes de 5FU en

Nota: Del mismo modo, Cancer Care Ontario (program in evidence-based

care,) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y American

Society of Clinical Oncology (ASCO) consideran la terapia adyuvante para

el estadío II como “no estándar” y limitada a casos seleccionados de

pacientes de alto riesgo (obstrucción intestinal, adhesión tumoral, invasión,

perforación, aneuploidia... ), enfatizando en la inclusión de estos pacientes

en ensayos clínicos.

Plan de tratamiento en el CCR avanzado:

-

hígado o pulmón.

Debe considerarse la cirugía para metástasis aisladas o confinadas en

-

forma temprana y consiste en 5FU en varias combinaciones y

protocolos. Los regímenes infusionales de 5FU-LCV son generalmente

menos tóxicos que los bolus. Capecitabina (fluoropirimidina oral) es un

alternativa al 5FU infusión/LCV [I,B].

La primera línea de quimioterapia paliativa debe de considerarse de

-

5FU/LCV/irinotecan proporcionan mejor supervivencia que 5FU/LCV

[II,A].

Las terapias de combinación con 5FU/LCV/Oxaliplatino o

-

factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG) o factor de crecimiento

Inés Castro Núñez 2/09/05

epidérmico (EGFR) en combinación con la quimioterapia pueden ser

considerados cuidadosamente sólo en pacientes seleccionados.

Los nuevos agentes diana, como los anticuerpos monoclonales contra el

-

seleccionados con buen estado general.

Nota:

(1) Los niveles de evidencia [I-V] y los grados de recomendación [A-D] son

similares a los usados por la American Society of Clinical Oncology. Las

recomendaciones sin graduación son consideradas como practica

clínica estándar justificada por autores expertos y la facultad ESMO

(expertos y panel de consenso) (Anexo 1).

(2) Para una visión más exhaustiva del abordaje del CCR, se recomienda la

consulta Colon Cancer, 4.2005, 07/12/05 ©2005 National

Comprehensive Cancer Network, Inc.

Debe considerarse una segunda línea de quimioterapia en pacientes

BIBLIOGRAFÍA

1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice

Guidelines in Oncology..

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp

2.

Cancer Care Ontario Practice Guidelines.

http://www.cancercare.on.ca/index_practiceGuidelines.htm

3.

2005;16, Supplement Nº 1.

http://www.esmo.org/

ESMO Minimum Clinical Recommendations. Annals of Oncology,

Inés Castro Núñez 2/09/05

4.

treatment and follow-up of colon cancer . E. J. D. Van Cutsem and V.

V. Kataja.

ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, adjuvant

Ann Oncol 16: i16-i17; doi:10.1093/annonc/mdi808 [PDF]

http://annonc.oupjournals.org/cgi/reprint/16/suppl_1/i16

5. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment

and follow-up of advanced colorectal cancer. E. J. D. Van Cutsem, J.

Oliveira, and V. V. Kataja.

Ann Oncol 16: i18-i19; doi:10.1093/annonc/mdi803 [PDF]

http://annonc.oupjournals.org/cgi/reprint/16/suppl_1/i18

6. American Society of Clinical Oncology Recommendations on

Adjuvant Chemotherapy for Stage II Colon Cancer.

http://www.asco.org/ac/1,1003,_12-002032-00_18-0034698-00_19-

0032489-00_20-001,00.asp

7.

Level of Evidence.

http://www.esmo.org/reference/reference_guidelines.htm

Anexo 1.

Levels of Evidence and Grades of Recommendation

(as used by ASCO-Guidelines)

Level Type of Evidence

Inés Castro Núñez 2/09/05

I

Evidence is obtained from meta-analysis of multiple, welldesigned,

controlled studies. Randomized trials with low falsepositive

and low false-negative errors (high power).

II

Evidence is obtained from at least one well-designed

experimental study. Randomized trials with high false-positive

and/or negative errors (low power).

III

Evidence is obtained from well-designed, quasi-experimental

studies such as non-randomized, controlled single-group, prepost,

cohort, time, or matched case-control series

IV

Evidence is from well-designed, nonexperimental studies such

as comparative and correlational descriptive and case studies

V

Evidence from case reports and clinical examples

Grade Grading of Recommendation

A

There is evidence of type I or consistent findings from multiple

studies of types II, III, or IV

B

There is evidence of types II, III, or IV and findings are generally

consistent

C

There is evidence of types II, III, or IV but findings are

inconsistent

D There is little or no systematic empirical evidence

Inés Castro Núñez 2/09/05

Note: Statements in the ESMO guidelines without grading were

considered justified standard clinical practice by the experts and the

ESMO faculty (expert and panel consensus).

Fuente: Level of Evidence

.http://www.esmo.org/reference/reference_guidelines.htm

De interes

APACHE ii. Predictores de gravedad en Pancreatitis aguda

APACHE II. Predictores de gravedad en Pancreatitis aguda

Héctor M. Meijide Míguez

Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña

•

de la Escala de Ranson, los scores de Atlanta, Apache, Glasgow, Banks, Agarwal and

Pitchumoni (1). Ninguno de los mencionados es ideal, pero sí son herramienta de ayuda que

mejora la valoración exclusivamente clinica que sólo identifica un 35-45 % de las

pancreatitis severas. Suelen requerir 48 horas para su evaluación y no presentan elevadas

tasas de sensibilidad ni especificidad.

Existen otros indices de severidad de pancreatitis aguda. Entre ellos cabe mencionar, a parte

•

And Cronic Health Evaluation ), que surge en 1981 como un sistema que permite

cuantificar la gravedad de la enfermedad a través de 34 variables fisiológicas que expresan

la intensidad de la enfermedad. Aunque de inicio se utilizó en pacientes ingresados en UCI,

posteriormente se propuso para otras unidades.

De todos ellos, el más exacto predictor es el denominado APACHE ( Acute Physiology

•

(2), con la finalidad de obtener un índice que refleje el nivel de los servicios recibidos. Asi

pues, para calcular el score se suman a las 12 variables fisiologicas, la puntuacion obtenida

por edad y aquella obtenida por enfermedad cronica. Este sistema se va perfeccionando de

forma continua con la aparicion de nuevas versiones, adaptadas para ser usadas como

tecnicas de medicion de pacientes ingresados en unidades de hospitalizacion (3,4).

Una version del APACHE (II) utiliza 12 parametros de los 34 del Acute Physiology Score

PUNTUACIÓN A

→ APS total (Acute Physiology Score) : suma de las 12 variables

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Frecuencia cardíaca

≥180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 ≤39

TA media

≥160 130-159 110-129 70-109 50-69 ≤49

Tª rectal

9

(axial +0.5ºC) ≥41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤29.

Frecuencia

respiratoria

≥

50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5

Escala de Glasgow

puntuar 15- Glasgow

actual

:

Oxigenación

a) Si FIO2

b) Si FIO2<0.5 anotar

PaO2

...elegir≥0.5 anotar PAaO2

≥

350-499

200-349

<200

>70

61-70

55-60

<55

500

APACHE ii. Predictores de gravedad en Pancreatitis aguda

pH arterial (mejor)

HCO3 sérico

≥

7.7

≥

7.6-7.59

41-51.9

7.5-7.59

32-40.9

7.33-7.49

22-31.9

7.25-7.32

18-21.9

7.15-7.24

15-17.9

<7.1

5

<15

52

Hematocrito (%)

≥60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 <20

Leucocitos/mm

3

(miles)

≥

40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1

Creatinina

agudo)

(ptos x2 si

≥

3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 <0.6

Na sérico

≥180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ≤110

K sérico

≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 <2.5

PUNTUACIÓN B

PUNTUACIÓN C

Postcirugía urgente o no quirúrgicos: 5 puntos

Postcirugía electiva: 2 puntos

Cardiovascular

→ Edad: ≤ 44 (0), 45-54 (2), 55-54 (3), 65-74 (5), >75 (6)→ ENFERMEDAD CRÓNICA• NYHA IV

Renal

• Hemodiálisis

Respiratorio

•

EPOC, enfermedad restictiva o vascular que limite actividad funcional

•

Hipoxia crónica y/o hipercapnia; dependencia respiratoria

•

Policitemia o hipertensión pulmonar severa (>40mmHg)

Hepático

•

Cirrosis (por biopsia)

•

Encefalopatía previia

•

Hipertensión portal documentada

•

Historia de hemorragia digestiva debida a hipertensión portal

Inmunosupresión

• Farmacológico: quimioterapia, radioterapia, esteroides...

•

SIDA, linfoma, leucemias...

PUNTUACIÓN APACHE II (A+B+C)

Puntuación 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 >34

Mortalidad (%)

4 8 15 25 40 55 75 85

•

VENTAJAS:

o

Es el más exacto predictor, con aceptables tasas de sensibilidad y especificidad.

o

Puede evaluarse en las primeras 24 horas.

o

Puede cotejarse continuamente.

APACHE ii. Predictores de gravedad en Pancreatitis aguda

•

DESVENTAJAS:

o

Es complejo y demasiado engorroso para su uso en la práctica clinica.

o

Presenta variantes, que todavía lo hace menos manejable.

•

estado de salud cronico y es peor que APACHE II para diferenciar

formas leves vs grave

APACHE III: difieren en el score total ( incrementa 5 items), valora el

•

valor predictivo positivo.

APACHE O : añade el indice de masa corporal y mejora con ello el

BIBLIOGRAFIA

1. Agarwal N, Pitchumoni CS. Simplifid prognostic criteria in acute pancreatitis. Pancreas

1986;1:69

2. Larvin M, McMahon MJ. APACHE II score for assessment and monitoring of acute

pancreatitis. Lancet 1989;2:201

3. Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, et al. Diagnosis, objective assessment of severity and

management of acute pancreatitis. Santorini consensus conference. Int J Pancreatol

1999;25:195

4. Williams M, Simms HH. Prognostic usefulness of scoring systems in critically ill

patients with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 1999;27:901