Inés Castro Núñez 2/09/05
CANCER COLORRECTAL
PRESENTACION
El cáncer colorrectal (CCR) constituye dentro de la investigación en oncología
una de las entidades más dinámicas. Los resultados de varios importantes
ensayos clínicos realizados en los últimos tres años han cambiado de forma
significativa el tratamiento de los pacientes con CCR, con nuevos fármacos
(capecitabina, oxaliplatino,...) y protocolos disponibles (FOLFOX...) . A esto se
suman novedosas estrategias que incluyen el empleo de anticuerpos
monoclonales contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG,
bevacizumab) o factor de crecimiento epidérmico (EGFR, cetuximab) en
combinación con la quimioterapia, con prometedores resultados.
En esta primera entrega se han intentado recoger los esquemas más comunes
con los que nos encontramos en la práctica asistencial en nuestros hospitales.
En la fase inicial del proyecto, se incluyeron en nuestra guía algunos
tratamientos no estándar, pero que se estaban utilizando entonces en los
hospitales de nuestro entorno, sea dentro del marco de estudios clínicos o en
pacientes seleccionados. Es el caso de raltitrexed, agente que hemos
mantenido a pesar de que no aparezca como tratamiento estándar en las
recomendaciones habituales, pues continúa siendo para algunos autores una
opción terapéutica en pacientes con CCR metastásico no previamente tratados
(edad avanzada, LDH elevada, imposibilidad de tolerar la toxicidad de 5FU,
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elevación de enzimas hepáticos, etc...). O el de la terapia de combinación con
capecitabina, pendiente de los resultados de ensayos fase III.
Esperamos que la información que os aportamos sea de utilidad en vuestra
práctica asistencial diaria, y que podamos completarla próximamente con la
actualización en cáncer de recto. Tenemos la intención de dar continuidad a
esta guía, incorporando poco a poco los futuros protocolos que se vayan
estableciendo como resultado de la nueva generación de ensayos clínicos en
curso.
INCIDENCIA
La incidencia del cáncer colorrectal (CCR) en la Unión Europea se cifra en
58/100.000 habitantes/año y la mortalidad es de 30/100.000 habitantes/año. El
CCR es el tercer cáncer más frecuentemente diagnosticado, en hombres y
mujeres, en Estados Unidos, donde se estima que en 2005 aparecerán
104.950 nuevos casos y 56.290 personas morirán debido a esta patología.
Pero a pesar de estas estadísticas, la mortalidad asociada ha disminuido en los
últimos 30 años, debido posiblemente a la detección precoz y al
perfeccionamiento de las modalidades de tratamiento, de forma que en la
enfermedad avanzada la supervivencia ha aumentado de 10 a más de 20
meses en los últimos 5 años.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del cáncer de colon requiere confirmación histológica, con
documentación de los factores de riesgo, la localización y la evaluación
histológica de los tumores de colon.
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El diagnóstico de CCR avanzado debe confirmarse siempre con biopsia en la
primera presentación o recaída tardía. En la recaída temprana puede
confirmarse por punción aspiración con aguja fina o por imagen.
ESTADIFICACION
La estadificación proporciona información pronóstico esencial para decidir la
terapia adecuada y puede también identificar pacientes con metástasis aisladas
o confinadas en higado o pulmón.
La American Joint Committee on Cancer´s (AJCC) y la Unión Internacional
Contra el Cáncer (UICC) han establecido el sistema de estadiación TNM.
Opcionalmente se utiliza la clasificación de Dukes modificada (Astler-Coller).
Tabla 1. Sistema TNM 2002
TNM Estadío Extensión a Dukes
modificada
Supervivencia
a 5 años
Tis N0 M0 0 Carcinoma in situ - Similar a la
normal
T1 N0 M0 I Mucosa o
submucosa
A >90%
T2 N0 M0 I Muscularis propria B1 85%
T3 N0 M0 IIa Subserosa/ tejido
pericolónico
B2
T4 N0 M0 IIb Perforación de
peritoneo visceral o
invasión a otros
órganos
B3
70-80%
T1-2N1 M0/
T2 N2 M0
III T2,N1:1-3/N2:
nódulos positivos
C1
T3 N1 M0/ T3
N2 M0
III T3,N1:1-3/N2:
nódulos positivos
C2 25-60%
T4 N1 M0 III T4,N1:1-3/N2:
nódulos positivos
C3
≥4≥4≥4Inés Castro Núñez 2/09/05
Cualquier T,
cualquier N,
M1
IV Metástasis a
distancia
D 5-30%
La sexta edición (2002) de la AJCC Cancer Staging Manual incluye
modificaciones importantes. Los nódulos metastásicos de contorno liso en el
tejido adiposo pericolónico o perirrectal se consideran nódulos linfáticos
regionales metastásicos y se deben incluir en la clasificación N. Los nódulos
metastáticos contorneados irregularmente en el tejido adiposo peritumoral se
consideran invasión vascular y deben clasificarse en la categoría T.
El estadío II se subdivide en IIA (tumor primario T3) y IIB (lesiones T4). El
estadío III se subdivide en IIIA (T1-2,N1,M0), IIIB (T3-4,N1,M0) y IIIC (cualquier
T, N2,M0). La diferencia entre N1 y N2 está en el número de nódulos
afectados: las lesiones N1 tienen 1-3 nódulos linfáticos regionales positivos y
las N2 tienen
el estadío IIIA es 59,8%, para el IIIB 42% y para el IIIC es 27,3%. Para finalizar,
la última clasificación sugiere que el cirujano marque el área de la muestra con
penetración tumoral más profunda, de forma que el patólogo pueda evaluar
directamente el margen radial. Se insta al cirujano a señalar: R0 para resección
tumoral completa con márgenes negativos, R1 para resección incompleta con
implicación microscópica de un margen y R2 para resección tumoral incompleta
con importante tumor residual no resecado.
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≥ 4. La diferencia en la supervivencia a 5 años es sustancial: paraFACTORES DE RIESGO
Son factores de riesgo de CCR: historia familiar, síndrome de poliposis
adenomatosa familiar (FAP) y FAP atenuada, síndrome de CCR hereditario nopoliposis
(HNPCC), historia de CCR o adenoma, colitis crónica ulcerosa y
enfermedad de Crohn.
TRATAMIENTO
Puntos generales:
La cirugía constituye el pilar de la terapia en los estadios I-III y tiene un
importante papel paliativo en el estadío IV.
La radioterapia se usa sólo con intención paliativa en cáncer de colon.
En cuanto a la quimioterapia, la European Society for Medical Oncology
(ESMO) ha publicado recientemente las ESMO Minimum Clinical
Recommendations 2005, que abordan de forma resumida y en líneas generales
la estrategia de tratamiento del CCR:
Plan de tratamiento en el cáncer de colon (adyuvancia):
-
M0 (estadío III, C1-3 Dukes modificado) [I,A]. Puede considerarse
también en casos seleccionados de pacientes con nódulos negativos
[II,A].
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Se recomienda quimioterapia adyuvante para los estadíos T1-4, N1-2,-
infusión con o sin oxaliplatino. Capecitabina es al menos tan efectiva
como 5FU bolus/LCV. [II,A].
Las opciones para terapia adyuvante incluyen: regímenes de 5FU enNota: Del mismo modo, Cancer Care Ontario (program in evidence-based
care,) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y American
Society of Clinical Oncology (ASCO) consideran la terapia adyuvante para
el estadío II como “no estándar” y limitada a casos seleccionados de
pacientes de alto riesgo (obstrucción intestinal, adhesión tumoral, invasión,
perforación, aneuploidia... ), enfatizando en la inclusión de estos pacientes
en ensayos clínicos.
Plan de tratamiento en el CCR avanzado:
-
hígado o pulmón.
Debe considerarse la cirugía para metástasis aisladas o confinadas en-
forma temprana y consiste en 5FU en varias combinaciones y
protocolos. Los regímenes infusionales de 5FU-LCV son generalmente
menos tóxicos que los bolus. Capecitabina (fluoropirimidina oral) es un
alternativa al 5FU infusión/LCV [I,B].
La primera línea de quimioterapia paliativa debe de considerarse de-
5FU/LCV/irinotecan proporcionan mejor supervivencia que 5FU/LCV
[II,A].
Las terapias de combinación con 5FU/LCV/Oxaliplatino o-
factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG) o factor de crecimiento
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epidérmico (EGFR) en combinación con la quimioterapia pueden ser
considerados cuidadosamente sólo en pacientes seleccionados.
Los nuevos agentes diana, como los anticuerpos monoclonales contra el-
seleccionados con buen estado general.
Nota:
(1) Los niveles de evidencia [I-V] y los grados de recomendación [A-D] son
similares a los usados por la American Society of Clinical Oncology. Las
recomendaciones sin graduación son consideradas como practica
clínica estándar justificada por autores expertos y la facultad ESMO
(expertos y panel de consenso) (Anexo 1).
(2) Para una visión más exhaustiva del abordaje del CCR, se recomienda la
consulta Colon Cancer, 4.2005, 07/12/05 ©2005 National
Comprehensive Cancer Network, Inc.
Debe considerarse una segunda línea de quimioterapia en pacientesBIBLIOGRAFÍA
1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology..
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp
2.
Cancer Care Ontario Practice Guidelines.http://www.cancercare.on.ca/index_practiceGuidelines.htm
3.
2005;16, Supplement Nº 1.
http://www.esmo.org/
ESMO Minimum Clinical Recommendations. Annals of Oncology,Inés Castro Núñez 2/09/05
4.
treatment and follow-up of colon cancer . E. J. D. Van Cutsem and V.
V. Kataja.
ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, adjuvantAnn Oncol 16: i16-i17; doi:10.1093/annonc/mdi808 [PDF]
http://annonc.oupjournals.org/cgi/reprint/16/suppl_1/i16
5. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment
and follow-up of advanced colorectal cancer. E. J. D. Van Cutsem, J.
Oliveira, and V. V. Kataja.
Ann Oncol 16: i18-i19; doi:10.1093/annonc/mdi803 [PDF]
http://annonc.oupjournals.org/cgi/reprint/16/suppl_1/i18
6. American Society of Clinical Oncology Recommendations on
Adjuvant Chemotherapy for Stage II Colon Cancer.
http://www.asco.org/ac/1,1003,_12-002032-00_18-0034698-00_19-
0032489-00_20-001,00.asp
7.
Level of Evidence.http://www.esmo.org/reference/reference_guidelines.htm
Anexo 1.
Levels of Evidence and Grades of Recommendation
(as used by ASCO-Guidelines)
Level Type of Evidence
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I
Evidence is obtained from meta-analysis of multiple, welldesigned,
controlled studies. Randomized trials with low falsepositive
and low false-negative errors (high power).
II
Evidence is obtained from at least one well-designed
experimental study. Randomized trials with high false-positive
and/or negative errors (low power).
III
Evidence is obtained from well-designed, quasi-experimental
studies such as non-randomized, controlled single-group, prepost,
cohort, time, or matched case-control series
IV
Evidence is from well-designed, nonexperimental studies such
as comparative and correlational descriptive and case studies
V
Evidence from case reports and clinical examples
Grade Grading of Recommendation
A
There is evidence of type I or consistent findings from multiple
studies of types II, III, or IV
B
There is evidence of types II, III, or IV and findings are generally
consistent
C
There is evidence of types II, III, or IV but findings are
inconsistent
D There is little or no systematic empirical evidence
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Note: Statements in the ESMO guidelines without grading were
considered justified standard clinical practice by the experts and the
ESMO faculty (expert and panel consensus).
Fuente: Level of Evidence
.http://www.esmo.org/reference/reference_guidelines.htm
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